Kymmenesosa kansalaisista aiheuttaa sosiaali- ja terveydenhuollon kustannuksista kolme neljäsosaa. He tarvitsevat keskimäärin viittä palvelua ja etuutta kerrallaan. Miten näiden moniasiakkaiden palvelupolku uudessa sotessa aiotaan järjestää? Ehdotettu valinnanvapauslainsäädäntö ei tuo ratkaisua: Heikoimmassa tilanteessa olevat joutuvat edelleen selviytymään palveluviidakossa. Asiakasta ”ohjataan” eteenpäin, ei hoideta hänen asiaansa. Vaarana on myös se, että paikallistason asiantuntemus tyystin katoaa sosiaalisten ongelmien ratkaisemisesta.
Tässä kirjoituksessa esitetään väestövastuun palauttamista perustasolle niin, että sen vastuulla olisi hankkia palvelutarpeen arviointi ja palvelusuunnitelma.
Hallitus julkisti 21. joulukuuta lakiluonnoksen valinnanvapauden piirissä olevista sosiaali- ja terveyspalveluista ja siitä, miten valinta tapahtuu. Lain tavoitteena on, että valinnanvapaus lisää asiakkaan vaikutusmahdollisuuksia, nopeuttaa palveluun pääsyä ja parantaa palvelujen laatua ja kustannusvaikuttavuutta. Miten tämä toteutuu moniasiakkaiden kohdalla?
Kymmenesosa käyttää keskimäärin viittä palvelua
Huonokuntoisin joutuu kiipeämään kolmanteen kerrokseen
Oulussa tehdyn selvityksen mukaan kymmenen prosenttia kansalaisista käyttää kolme neljäsosaa (75%) kunnan, Kelan ja työterveyshuollon kustannuksista sosiaali- ja terveydenhuollossa. Tämä kymmenesosa käytti keskimäärin 4,9 palvelua tai etuutta, kun kunnan muut asukkaat käyttivät keskimäärin 1,9 palvelua tai etuutta. Kalleimman 10 prosentin joukossa olivat muun muassa lastensuojelun, päihdepalveluiden ja psykiatrian asiakkaat. (Leskelä ym. 2013.)
Palveluiden ja etuuksien moniasiakkaiksi tullaan joko pitkäaikaisten, kroonisluonteisten ongelmien myötä, mutta äkillinen vakava sairaus, onnettomuus – vaikkapa liikenneonnettomuus – tai elämänkriisi saattavat suistaa kenet tahansa monipalvelukäyttäjäksi vuoden, parin ajaksi. Olipa kyse pitkäaikaisista tai periodisista asiakkuuksista, yleensä kansalaisen voimavarat ovat silloin heikoimmillaan hoitaa omia asioitaan.
Sosiaali- ja terveydenhuollon uudistusta on odotettu hartaasti myös siksi, että moniasiakkaiden hoito saataisiin suunnitelmallisemmaksi, joustavaksi ja palveluprosesseiltaan eheäksi. Sitä kautta voitaisiin saavuttaa myös suurimmat kustannushyödyt.
No, mikäpä on sote-uudistuksen viimeisen vaiheen, valinnanvapauslainsäädännön, ratkaisu monia yhtäaikaisia palvelutarpeita omaavien eli moniasiakkaiden kannalta. Tätä tarkastelen tässä kirjoituksessa.
Esityksestä laiksi asiakkaan valinnanvapaudesta sosiaali- ja terveydenhuollossa (21.12.2016) ovat kadonneet kaikki väestövastuisuuden ilmaisut. Heikossa hapessa olevan, sairaan tai vaikkapa mielenterveydeltään häiriintyneen henkilön kohdalla todetaan, että jos sosiaali- ja terveysaseman palvelut eivät ole riittäviä, aseman vastuu kansalaisesta rajoittuukin nyt vain ohjaukseen: ”Jos asiakkaalla ilmenee tarvetta muihin sosiaali- tai terveydenhuollon palveluihin, kuin suoran valinnan palveluntuottajan vastuulla oleviin palveluihin, palveluntuottajan on ohjattava asiakasta hakeutumaan palvelutarpeen arviointiin maakunnan liikelaitokseen.”
Suoran valinnan sosiaali- ja terveyskeskuksille kuuluvat vain ”tavanomaisimpien pitkäaikaissairauksien toteaminen ja hoito”, kaikki muu hoidetaan maakunnan liikelaitoksen kautta.
Emme vielä tiedä, miten maakunnan liikelaitos sijoittuu. Onko yksi vai useampia palveluyksiköitä maakunnan alueella? Laki tulee edellyttämään, että liikelaitoksella on ”asukkaiden palvelutarpeen edellyttämä määrä toimipisteitä”, mutta ilmaisu on perin suhteellinen. Lakiluonnoksen mukaan toimipisteitä voi olla erikseen perustason palveluihin ja erityistason palveluihin. Erityistason palveluyksiköitäkin tullee monia, koska asiakas saa niistä valita ja valintaan saa vielä neuvonta-apua. Entä taksiseteleitä – saako valita kaukaisemman palveluyksikön, kun sillä on niin hyvä maine?
Lakiluonnoksen transponointiyritys tosielämään
Lakiluonnoksen perusteella voi antaa kuitenkin mielikuvituksen lentää: Elämänkriisin ja/tai vakavan sairauden kohdanneet menevät ensin omaan sosiaali- ja terveyskeskukseen. Siellä todetaan, että sen palvelut eivät nyt ole riittäviä. Ohjataan maakunnan liikelaitokseen. Sen jälkeen kansalaiset yrittävät saada ajanvarauksen palvelutarpeen arviointiin.
Sitten alkaa mahdollisesti taksiralli maakuntakeskukseen tai muuhun liikelaitoksen palvelupisteeseen, jos sellainen lähempänä on. Ja niin taas aloitetaan ongelmien kuvaaminen ja selittäminen taas uudelle henkilölle – mitä nyt parantuneet tietojärjestelmät antavat nykytilanteeseen verrattuna hieman paremmin faktoja taustasta.
Prosessin sisällä alkaa myös sen selvittäminen, ovatko tarvittavat palvelut maakunnan liikelaitoksen perustason palveluissa vai maakunnan liikelaitoksen erityistason palveluissa. Vai voiko hankkia muualta, valinnanvapautta noudattaen.
Tämän tosielämän parodian kolmannessa vaiheessa sairas, vammautunut, kipeä kansalainen tulee ulos maakunnan liikelaitoksesta onnellisena palvelutarpeen arvioinnista suunnitelma kädessään: Ja eikun sitten vain hoitoja ja palveluita etsimään! Repussa on asiakasseteli, jolla saa palveluita. Parhaimmillaan siellä voi olla päätös henkilökohtaisesta budjetista, jolla voi laajemmin suunnitella omaa hoito- ja kuntoutuspolkuaan.
Onko todella näin suunniteltu? Ajatellaanpa vaikka runsaasta päihteiden käytöstä kärsivä hakeutuu somaattisen, alkoholiperäisen sairauden vuoksi sosiaali- ja terveyskeskukseensa. Fiksu lääkäri hoitaa akuutin ongelman, mutta ottaa taitavasti puheeksi mahdollisen ongelman juuren. Nopsasti tehty audit-testi tukee kliinisiä tutkimustuloksia: kyseessä on niin vakava päihdeongelma, että se tarvitsee normaalia perusterveydenhuoltoa enemmän toimenpiteitä; varsinaista päihdehoitoa ja -terapiaa.
Mitä tämä lääkärimme tekee? Hän tutkailee uutta lainsäädäntöä ja opastaa orastavasti päihdehoitoon motivoitunutta menemään maakunnan liikelaitokseen! Sieltä muuten voi saada parin viikon sisällä aikoja, ja bussilla pääsee kahdeksankymmenen kilometrin päähän oikein mukavasti. Kyllä siinä ehtii orastava motivaatio jo sammua.
Ohjausta suunnitellessaan lääkäri joutuu ottamaan huomioon, että liiasta erikoissairaanhoitoon tai erityispalveluihin lähettämisestä tulee kyllä taloudellinen sanktio. Mutta toisaalta: Jos on ennakoitavissa, että tulee vähintään kuukauden laitoshoitojakso, ”suoran valinnan palvelun tuottajan vastuu keskeytyy laitoshoidon tai laitospalvelujen ajaksi”. Luit oikein: ”vastuu keskeytyy”!
Näin pahimmillaan katkaistaan sujuvasti se kaikkein oleellisin: yhteys paikallistason arkeen, asiantuntemukseen, voimavaroihin ja verkostoihin. Jos sosiaaliset ongelmat syntyvät ja kehittyvät arjessa ja lähiyhteisöissä, niiden ratkaisukin löytyy useimmin juuri kansalaisen omassa elinpiirissä. Järjestelmää ollaan taas jälleen kerran rakentamassa erikoissairaanhoidon ehdoilla; sosiaalisten ongelmien ratkaisu ei synny niin, että niiden ratkaisu suunnitellaan maakuntakeskuksessa.
Voi sitä maakuntien liikelaitosten työmäärää, jos ne joutuvat ilman paikallisen toimijan apua sosiaalisten ongelmien osalta sosiaalihuoltolain mukaisesti kartoittamaan läheisverkoston eli sen, ”miten omaiset tai muut asiakkaalle läheiset henkilöt osallistuvat asiakkaan tukemiseen”. Lain mukaan läheisverkoston kartoittaminen toteutetaan palvelutarpeen arvioinnin yhteydessä tai tarvittaessa muulloin asiakkuuden aikana. Mutta valinnanvapautta koskevan lakiluonnoksen mukaan näyttäisi mahdolliselta se, että perustason suoran valinnan sosiaali- ja terveyskeskus ei välttämättä olisikaan enää tässä mukana. Ainakin lakiluonnosta pitäisi selkiyttää.
Myönnän, että edellä lakiluonnosta on luettu ikään kuin pahimman toteutusskenaarion kautta. Mutta mitä tiukimmat taloudelliset suitset asetetaan – niin kuin julkistalouden vuoksi on tehtävä – , toimijoiden kiinnostus unelmoituun sulan sovun yhteistyöhön vähenee. Siksi lain tulee luoda palveluintegraation raamit yksiselitteisemmin kuin mitä joulukuinen esitys edustaa.
Esitys ei edusta saumatonta siirtymistä
Mutta palataanpa vielä peruskysymykseen. Miksi me joutuisimme silloin, kun olemme kaikkein heikoimmillamme tai haavoittuneimmassa asemassa, tekemään byrokratian kanssa kaikkein eniten töitä? Eihän siinä ole yhtään mitään logiikkaa?
Aikaisemmin hankala logiikka syntyi professio- ja järjestelmäkeskeisyydestä. Onko niin, että valinnanvapauden toteutusmuoto pakottaa jälleen samaan vanhaan järjestelmäkeskeisyyteen? Mutta eikö meidän pitänyt saada väestövastuinen ja asiakaslähtöinen järjestelmä?
Sote-uudistuksen yksi keskeisimmistä tavoitteista oli palveluintegraatio. Sosiaali- ja terveydenhuollon palveluintegraatio voi toteutua – kuten Anne Määttä (2016) erittelee – kahdella tavalla: 1. palvelut tuotetaan saman organisaation toimesta (rakenteellinen integraatio) tai 2. palvelut tuotetaan eri organisaatioissa, mutta ne toimivat yhteistyössä niin, että asiakkaan saamat palvelut muodostavat eheän kokonaisuuden (toiminnallinen integraatio).
Määtän mukaan asiakkaalle palveluiden integraation tulisi tarkoittaa asiakkaan tarpeen mukaisia palvelukokonaisuuksia tai asiakkaan saumatonta siirtymistä palvelusta toiseen niin, että myös tieto siirtyy palvelusta toiseen. Onko näistä kyetty pitämään kiinni? Edellä olevan alustavan analyysin mukaan kovin suurta edistysaskeletta ei tulla ottamaan: valinnanvapauden toteutusmalli pirstoo rakenteellista integraatiota ja lakiluonnos ei mielestäni riittävästi edistä toiminnallista integraatiota.
Lakiluonnoksen mukaan ”maakunta voi lisäksi asettaa palvelujen laatua, voimavaroja ja saatavuutta sekä palveluketjuja ja palveluiden yhteensovittamista koskevia ehtoja, jotka suoran valinnan palvelun tuottajan on täytettävä”. Kun ongelmia esitetään, usein vedotaan tällaisiin pykäliin ikään kuin niiden avulla kyettäisiin ratkaisemaan järjestelmän valuviat. Mutta miten palveluketjuja ja palveluiden yhteensovittamista voi säätää paremmiksi, jos itse lakikin jo pirstoo ketjuja tai suorastaan tietyiksi ajoiksi vapauttaa vastuusta?
Palautetaan väestövastuisuus esitykseen
Mikä sitten olisi ratkaisu? Palautetaan muutamien aikaisempien suunnitelmien mukainen väestövastuisuus perusterveydenhuoltoon ja perussosiaalihuoltoon. Suoran valinnan sosiaali- ja terveyskeskuksella tulisi olla velvollisuus hankkia maakunnan liikelaitokselta palvelutarpeen arviointi ja sen pohjalta syntyvä asiakassuunnitelma, jos sen keskuksen omat palvelut ovat riittämättömät.
Arviointi ja suunnitelma syntyisivät usein parhaiten, jos se tapahtuisi yhteistyössä hoitavan vastuuhenkilön kanssa. Asiakkaan ja tarvittaessa hänen läheistensä mukanaolo tulisi turvata, mutta tässä mallissa vastuu ei jäisi yksin huonossa hapessa olevan kansalaisen vastuulle.
Suoran valinnanvapauden toimijat ja maakuntien liikelaitokset voisivat luoda digitaalisaatiota hyödyntäen tehokkaan vuorovaikutus-, neuvottelu- ja päätösmenettelyn, jolla asiakkaan tilanne saataisiin mahdollisimman pian hoidetuksi. Niin vältettäisiin myös se, että asiakkaalta vain jäisi menemättä palvelutarpeen arviointiin senhetkisten voimavarojen vähäisyyden vuoksi. Pitkittynyt ongelman hoito merkitsee myös yleensä pahentuvaa ongelmaa ja lisääntyviä kustannuksia.
Tulevaisuuden – ja jo tämän päivän – suurimpia haasteita sosiaali- ja terveydenhuollolle ovat ilkeät ongelmat (wicked problems). Yksi niiden hankaluuksista on se, että vain harvoin ne ratkeavat hoito- ja palvelusuunnitelman mukaisesti: siististi, aikataulussa ja kustannusarviossa. Mutta mitä enemmän ymmärretään ongelmavyyhdin dynamiikkaa ja mitä joustavammin siihen reagoidaan, sitä enemmän on mahdollisuuksia saada niitä ratkaistuksi tai edes elämää paremmalle tolalle. Ja mitä enemmän kaikki tasot ja tahot ovat mukana, sitä paremmin ongelmiin voidaan reagoida.
Kansa suuren enemmistön (9/10) kesyjen ongelmien hoitaminen kuluttaa kustannuksista vain joka neljännen euron. Toki siellä palveluketjujen ja -prosessien tehostaminen tuo kulusäästöjä, mutta kriittinen kohta sekä inhimillisyyden että kustannustehokkuuden osalta ovat juuri nämä monikäyttäjien palvelut.
Vielä jälkikirjoitus
- Myönnän, että ehdotetusta valinnanvapauslainsäädännöstä on vielä ollut sen verran vähän tulkintoja asiakasprosessien osalta, että joiltakin kohdilta virhetulkinnat voivat olla mahdollisia. Oleellisinta on perusratkaisun arviointi.
- Väärinkäsitysten välttämiseksi totean, että suhtaudun äärimmäisen myönteisesti maakuntauudistukseen, koska soten leveimmillä hartioilla pitää joka tapauksessa olla jokin organisaatio. Ja jos samalla saadaan siivotuksi väliportaanhallinnon rönsyjä ja himmeleitä, niin hyvä. Olen myös suhtautunut innostuneesti sosiaali- ja terveydenhuollon uudistukseen, jos se toteutetaan alkuperäisten tavoitteiden mukaisena.
- Terveydenhuoltolaki, sosiaalihuoltolaki ja tämä uusi valinnanvapauslaki säätävät toki oikeudesta saada asuinpaikasta riippumatta kiireellistä sairaanhoitoa, kiireellistä sosiaalihuoltoa ja kiireellistä suunterveyden hoitoa niin, että byrokratia ei toki kuki silloin kun vaikkapa ambulanssilla mennään akuuttiin hoitoon. Mutta tarkastelinkin nyt vakavaa mutta ei kiireellistä hoitoa tarvitsevia tapauksia.
