Rikkooko viranomaisen esimerkki lakia? Osa 3: Opiksi ottaminen

Lukijani.

Nyt kun eettinen ongelma THL:n asiakirjassa on esitelty ja läpivalaistu, on aika ottaa opiksi.

Ensimmäisessä kirjeessäni nostin esiin eettisen ongelman, joka sisältyy toteuman tuntilaskelmaan. Toisessa pohdin, miten tilanteeseen oli päädytty. Yhdessä ne luovat pohjan eettiselle arvioinnille, jonka tavoitteena on ottaa tapahtuneesta opiksi.

Huippu-urheilija ja huippujoukkue käyttävät aikaa suoritustensa arvioimiseen, jotta voisivat kehittyä edelleen. Vastuullinen työnantaja ei saa olla huonompi. Ei ole järkevää tyytyä siihen, että matemaattinen kaava osoittaa hoitosuosituksen desimaalien olevan kohdallaan eikä siihenkään, että tapahtumien kulku on raportoitu läpinäkyvästi. Esimerkin arviointi nimittäin paljasti armotta, että useat riskit toteutuivat päällekkäin.

Jos hoivayksikkö toimii eettisesti, se laatii seurantaviikon tapahtumista laadukkaan omavalvontaraportin, käsittelee sen välittömästi henkilöstönsä kanssa ja lähettää sen samaan aikaan tiedoksi sekä palveluidensa ostajalle että toimintaa valvoville viranomaisille. Ja mikä tärkeintä: työntekijät eivät saa nuhteita vaan kiitoksen venymisestään.

Hoivayksikkö voi mielestäni ottaa tapahtuneesta opikseen ainakin neljällä tavalla.

Ylityö uuvuttaa

Väittämä 1. Ylityön teettäminen ei ratkaise kaikkia ongelmia.

Ylityön ja lisäylityön avulla on tosin mahdollista teettää jopa 40 ylimääräistä työvuoroa vuodessa, mutta sen käyttämistä rajoittavat erilaiset viikko-, jakso-, kolmannesvuosi- ja vuosikatot. Ylityö on täytekakku, jota ei voi samaan aikaan sekä syödä että säästää.

THL:n julkaisema Vanhuspalvelujen tila- ja seurantatutkimus 2014 – 2018  osoittaa, että ympärivuorokautista hoivaa lyhytkestoisesti tarvitsevia asiakkaita oli vuonna 2018 laskentatavasta riippuen joko 8 % tai 9 %  [1]. Luku merkitsee sitä, että esimerkissä kuvatun yksikön ylipaikka on luultavasti käytössä yhden viikon sijasta koko vuoden ajan. Siksi hoitajamitoitus ei koskaan täyty ilman ylityötä.

Ylsi ylimääräinen asiakaspaikka vaatii 1.011 tunnin vuotuisen työpanoksen. Siitä kertyy 123 vuoroa. Se on 11 tuntia enemmän kuin neljä hoitajaa saa tehdä ylityötä ilman erillistä paikallissopimusta. Vaikka sellainen sopimus syntyisi ja sen kaikki lisätunnit käytettäisiin, niin kolmen hoitajan polttaminen loppuun ylityöllä ei riitä, vaan 21 tuntia jää puuttumaan [2].

Viikko ei mittaa vuotta

Väittämä 2. Työvoiman mitoitusta on syytä tarkastella viikkotason lisäksi myös vuositasolla.

Verkosta löytyy useita eri tapoja arvioida hoitajamitoituksen todellista toteutumista. Eräs mittari on laskelma, jonka toimittaja Esa Pesonen on esittänyt 31.1.2019 Suomen Lähi- ja Perushoitajaliiton Superlehdessä. Kirjoituksen mukaan hoiva-alan työntekijällä on aikaa asiakasta kohti 135 minuuttia vuorokaudessa. Jutun perusteella voi päätellä, että lomat, arkipyhät ja muut vastaavat poissaolot lyhentävät asiakasaikaa huomattavan paljon.

KIKY-sopimuksen mukainen työaika on 38,75 tuntia viikossa. Siitä riittää 166 minuuttia asiakasta kohti. Suhdeluku 166/135=1,23 paljastaa, kuinka paljon työvoimaa hoivayksikössä tulisi nykyehdoin olla, jotta ympärivuorokautisen hoidon suositus 0,5 toteutuisi ilman ylityötä. THL:n kuuden hoivahenkilötyövuoden esimerkkiyksikössä se tarkoittaisi tarvetta palkata 1,4 asiakastyöhön keskittyvää työntekijää lisää.

Suhdeluku 1,23 merkitsee samalla sitä, että viikkokohtaisen suositusmitoituksen 0,5 rinnalle olisi syytä lisätä vuosikohtainen suositusmitoitus 0,615, Samaan tapaan kuin tavaroilla ja palveluilla on yleinen 24 prosentin arvonlisävero, hoivatyöhön tarvittaisiin nähtävästi ainakin 23 prosentin suuruinen henkilöstön lisäämisvelvoite. ”Alvi” saisi näin seurakseen sisaren nimeltä ”Helvi” [3].

Riittävä vakinainen henkilökunta on merkittävä laatuvoimavara. THL:n seurantatutkimus paljastaa nimittäin sen, että viime vuonna lähes kolmannes hoivayksiköistä kertoi sijaisten saamisen olevan vaikeaa usein tai jatkuvasti. Tilanne on huonontunut jyrkästi vuosiin 2014 tai 2016 verrattuna.

Yhtä huolestuttavasti on heikentynyt mahdollisuus saada poissaolijalle sijainen, jolla on vastaava koulutus. Usein tai jatkuvasti vaikeuksia on viime vuonna kokenut useampi kuin joka viides kyselyyn vastannut yksikkö.

Alin turvallinen minimi

Väittämä 3. Desimaaleja ei pidä tuijottaa jääräpäisesti.

Virhettä ei pidä korjata toisella virheellä, sillä peruuttamattoman vahingon vaara kasvaa joka kierroksella.

Turvallisuutta ei saa vaarantaa. Siksi on olemassa ehdoton raja, jota ei koskaan saa rikkoa ympärivuorokautisessa hoivatyössä. Yksikään työvuoro ei saa jäädä ilman henkilökuntaa. Puhtaaksi viljeltynä vaatimus tarkoittaa, että ketju ei saa katketa edes silloin, kun yksin työtään tekevä hoitaja kuolee äkisti kesken yövuoron.

Kuinka vähällä väellä selvitään, jos tingitään mitoituksesta, mutta ei vähimmäisturvallisuudesta? Silloin lasketaan, mikä on pienin henkilöstö, joka pystyy tuottamaan 1+1+1 vuoroa viikossa ympäri vuoden.

Jos työviikon pituus on 38,25 tuntia, niin kolmen viikon jaksossa voidaan 45 minuutin ylityöllä teettää 14 pitkää työvuoroa. KIKY-sopimuksen mukainen työaika riittää samaan ilman ylityötä.

Jos vuoden pituus on keskimäärin 52,18 viikkoa ja vuosityöaika lasketaan Superlehden jutun innoittamalla kaavalla, niin havaitaan, että yksi työntekijä pystyy tekemään 198 vuoroa vuodessa [4]. Vuoden jokaisen päivän kattamiseen tarvitaan vastaavasti 52,18*21=1.096 vuoroa. Sen perusteella pienimmän mahdollisen hoivayksikön kirjoilla täytyy olla noin 5,54 työntekijää. Sen testin esimerkin hoivayksikkö selvittää rima vapisten.

Kolmen viikon pituiset tasausjaksot helpottavat työvuorojen suunnittelua. Yksi käsipari voidaan sijoittaa normaalijakson jokaiseen 63 työvuoroon, kunhan henkilöstöstä on paikalla ainakin 4,5 henkeä [5]. Yli jäävät työntekijät voidaan suunnitella pitämään lomiaan tai muita vastaavia vapaitaan. Mutta vuosiloma syö jaksosta 14 työvuoroa, joten lomailla saa oikeastaan vain yksi lähi- tai sairaanhoitaja kerrallaan.

Jokainen jaksoon osuva arkipyhä vaikeuttaa suunnittelua. Jos mukana ovat arkipäiviksi osuvat 1. ja 2. joulupäivä, uusivuosi ja loppiainen, se tuottaa esimerkkiyksikössä 7*4=28 ylimääräistä vapaapäivää. Onneksi työnantajan painajainen toistuu vain neljän vuoden välein.

Jaksossa on 63 vuoroa eikä fysioterapeutti voi tehdä mitään niistä itsenäisesti. Työvoimalla 5,5 voidaan teettää normaalihaksossa 77 vuoroa, mutta neljän arkipyhän jaksossa vain 55. Tiukimman venymistestin hoivayksikkömme siis reputtaa.

Lusikka vanhuksen käteen

Väittämä 4. Fysioterapeutin osaaminen hyödyttää kaikkia.

Ylipaikalle ei oteta ketään kevein perustein. Mutta joku huonokuntoinen vanhus oli pakko ottaa hoivayksikköön kuntoutumaan tai auttamaan omaishoitaja levolle. Siitä seurasi ylityötarve. Yksikössä on käsipari, jota ei voi määrätä yksin vuoroon. Hän on kuitenkin ammattilainen, jonka erityinen rooli on edistää tai pitää yllä toimintakykyä.

Toimintakykyyn panostamisen tavoitteena voi olla taito nostaa 20 grammaa rautaa tuolilla istuen. Sen verran ruokalusikka painaa. Kyky aterioida omaehtoisesti tukee kaikesta muusta riisutun ikäihmisen itsetunnon viimeisiä rippeitä.

Olisiko siis mahdollista, että fysioterapeutin osaaminen hyödynnettäisiin täysimääräisesti? Hän voisi tehdä asiakastyötä ylipaikalle tulleen henkilön kanssa ylityönä jopa kaksinkertaisesti sen, minkä keskimäärin muiden kanssa. Perusteena olisi se, että tämä voidaan toimintakyvyn kohennuttua kotiuttaa.

Fysioterapeutin interventio on tärkeä kirjata toteumaan. Seuraavalla ruuhkaviikolla merkintä voisi siten olla vaikkapa 41,5*0,5+1,5=22,25 h [6].

Eettinen ongelma voidaan kehittää vahvuudeksi

Sosiaali- ja terveysministeriö on antanut laatusuosituksen. THL on kirjoittanut sen perusteella ja sitä tukemaan laskentaesimerkin. Jos esimerkin tekstissä olevat epäjohdonmukaisuudet ja virheet korjataan, edetään välttävästä tyydyttävään. Jos laskentaesimerkkien työaika päivitetään nykytodellisuuden mukaiseksi ja lisätään selitykset oudoille toteumille, noustaan tyydyttävältä hyvälle tasolle.

Hyvä saattaa kuitenkin kehittyä jopa kiitettäväksi sillä, että asiakirjaan lisätään uusi esimerkki. Sen työnimi olkoon Esimerkki 3. LAADUN ARVOIMINEN vertaamalla suunniteltua ja toteutunutta henkilöstömitoitusta.

Perustelut. STM:n laatusuosituksen luku 2.3 Laadulla on tekijänsä sisältää viisi suositusta. Alkuperäinen THL:n esimerkki palvelee nykyisellään vain yhtä niistä, nimittäin henkilöstömitoituksen oikeaa laskemistapaa. Mutta kaikkine ristiriitoineen se sopii ruodittavaksi tai läpivalaistavaksi muidenkin tarkoitusperien hyväksi. Eikä vähiten siksi, että se on saanut innoituksensa Vanhuspalvelujen seurantatutkimuksen aineistosta.

Esimerkki on varsin moniulotteinen. Siksi se on syytä valjastaa palvelemaan myös hoivayksikön omavalvonnan kehittämistä, henkilöstön toimintatapojen uudistamista sekä heidän sitoutumisensa ja työtyytyväisyytensä lisäämistä.

Jos uudistettu esimerkki rohkaisee myös toimittamaan omavalvontaraportin tiedoksi valvoville viranomaisille heti aiheen ilmaantuessa, se kehittää osapuolten keskinäisen suhteen laatua.

On mielekkäämpää työskennellä yhteisössä, jossa henkilöstö tuntee olevansa pikemminkin kannustamisen kuin kyttäämiseen kohteena. Siksi laadun arvioinnin tai toimintatapojen eettisen arvioinnin tarkoitus ei mielestäni ole etsiä syyllisiä tapahtuneeseen vaan rohkaista työntekijöitä kehittymään ammatissaan. Lopulta ehkä opitaan, että erityisesti Läheltä piti -tilanteet on viisaampaa käsitellä kuin kätkeä. Silloin niihin johtaneet tapahtumaketjut kyetään välttämään vastaisuudessa.

Eettisen arvioinnin pullonkaula on yhteisen ajan puute. Pienen hoivayksikön henkilöstö ei koskaan voi olla yhtä aikaa paikalla. Jotta se olisi mahdollista, niin saman katon alla ja keittiönpöydän ääressä täytyy olla ainakin neljä, mieluummin viisi vastaavaa hoivaosastoa. Vuorokausilevolla on vähimmäispituus. Siksi yhden osaston henkilöstön yhden työpäivän kestävä arviointitapahtuma edellyttää sitä, että muut osastot asettavat ”retriittiin vetäytyvälle” osastolle sijaiset viiden peräkkäisen vuoron ajaksi.

Kukin voi arvioida omaa työtään. Totean siksi, että edes kolme poikkeuksellisen pitkää kirjettä eivät ole auttaneet minua löytämään yksiselitteistä vastausta otsikon kysymykseen. Jos seurantaviikko nimittäin oli vain yksi jakson viikoista, niin työnantajan pussissa voi olla puhtaat jauhot. Jätän siis vastaamatta.

Mutta mielelläni kuulisin, mitä Sinä ajattelet.

Sinun

Harmaa rovasti

[1] Lyhytkestoisia 24 h/vrk asiakaspaikkoja 4.835; pitkäkestoisia 50.596; suhdeluku (4.835/(4.835+50.595)= 8,72 %. Seurantaviikolla pitkäkestoisia asiakkaita 48.169; lyhytkestoisia (omaisen lepo, kuntoutus ym. syyt) 1.339+1.267+1.629=4.235; suhdeluku 4.235/(4.235+48.169)=8,08 %.

[2] Hoivan tarve (38,75 h/2)*52,18 vko = 1010,99: 1011/8,25=122,54 vuoroa. Vuosittainen lain mukainen ylityö 4 hlöä *250h=1.000 h; lain mukainen ja erikseen sovittu lisäylityö yhteensä 3 hlöä *(250+80) h =990 tuntia.

[3] STM:n laatusuosituksessa arvioidaan, että hoitajan teoreettisesta vuosityöajasta on välitöntä hoivatyötä vain 1.500 tuntia. ”Helvin” pitäisi sillä perusteella olla peräti 35 prosenttia!

[4] 52,18*(135/166)=42,436; 42,436 vko / 3 jaksoa * 14 vuoroa jaksossa =198,03.

[5] Ylityötä teettämällä 21 työvuoron ja riittävän viikkolevon kattamiseen riittää, että käytettävissä on neljä henkilöä. Jaksotyössä on lupa teettää seitsemän peräkkäistä työvuoroa, jolloin tarkasteluviikolla siis periaatteessa riittää kolmen eri henkilön työpanos.

[6] Perustilanne 19,125 h/12 hlöä =1 h 3 5min/hlö; ylipaikka 2*1,59 h=3,19 h. Teetetään ylityönä 3,25 h.